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	市区町村・番地
	建物名など
任意作業への立会い	可 不可
任意車の状態	自走可能 バッテリーが上がっている 事故・故障車で積載車までの自走は可能 自走不可
バッテリー上がり、事故・故障車、不動車の方は以下の項目もご記入ください。
※できる限り正確にお見積もりをしたいと思いますのでどうぞ宜しくお願い致します。
任意車を手押しで移動できますか	可能 不可能
任意車のカギ	有 無
任意お車を使用しなくなってからの経過年数
任意パンクの本数	0本 1本 2本 3本 4本
任意積載車はどれくらい近づけられますか	車輌のすぐ隣まで 車輌の前 車輌からの距離
任意上記で「車輌からの距離」へチェックした方は右欄に距離をご入力ください。	m
任意備考	・オーディオ・ホイル等の社外品で見積もりを希望される場合は傷の有無、型式、使用年数等をお知らせください。 ・故障車・事故車の場合はお車の状況を分かる範囲でお答えください。

※なお、入力されたお客様の個人情報はSSL（Secure Sockets Layer）暗号化技術により保護しております。
万が一、送信データを第三者が傍受した場合でも、内容が盗み取られる心配はありません。